有社保的人，還要買商業(yè)重疾險么？

  “我有社保了，收入又不是特別高，就不用額外買商業(yè)保險了吧？”山東的讀者何小姐發(fā)來疑問。

    “我們單位都給職工上過五險一金了，還額外買保險干什么，沒這必要。”廣州的姜先生很自信。 

    何小姐和蔣先生的想法都非常典型，有一部分人覺得，自己已有基本的社保了，個人就沒必要再額外花錢添置商業(yè)重大疾病險了。真的是如此么？

 

社保：廣覆蓋、低水平 

 醫(yī)保的基本設計原理是低水平、廣覆蓋，雖然如今幾乎人人都有社會基本醫(yī)療保障了，但是保障的力度并不高。

    比如，用藥部分，社保只能報銷《社保藥品目錄》中的藥品，其中甲類藥品100%可報銷，乙類藥品需要自負10%。沒有列入該《目錄》的新藥及一些進口的昂貴的藥品則是不能報銷的，而一旦不幸罹患重大疾病，很多時候都必須使用新藥和進口藥。而大病病人在治療過程中可能需要的進口器械、特殊診療項目等，也無法通過基本醫(yī)療保險獲得報銷和補償。而且，除了直接的醫(yī)療費用，營養(yǎng)費、護理費等都不可以通過社保獲得補償。

    其次，社會基本醫(yī)療保險實行的是報銷制度，除了個人賬戶可以直接用于定點醫(yī)院的門診和買藥費用，住院費用則只能采用事后報銷的方式。但是對于不幸罹患大病的家庭而言，短期內(nèi)的經(jīng)濟壓力顯然是驟增的，若只能事后再報銷，就不能起到作用了。

    再者，社會基本醫(yī)療保障中，門急診部分會有自負段，住院部分會有起付標準，統(tǒng)籌基金還有最高支付限額限制，“封頂線”以上的醫(yī)療費用也只能按比例報銷，這種種限制無疑都會在增加病人的負擔。也正因為這些制度限制，不少人會發(fā)現(xiàn)，自己生病住了一次醫(yī)院動了個小手術，明明花費了2萬元的總醫(yī)療費用，卻只能通過社保報銷40%~50%的費用，自己還要承擔1萬多元。

    可見，社保雖然幾乎人人都可以享有，但是保障的力度是比較有限的。

 

大病保險：“保而不包”

 那么，近兩年各地陸續(xù)開展的大病保險制度，部分加強了老百姓的大病醫(yī)療保障水平，有了大病保險，是否就不需要再添置商業(yè)保險了呢？

 其實不然。

 首先要明確一點，社會基本醫(yī)保中，在職職工和退休職工本來就可以通過統(tǒng)籌基金來報銷一定比例的大病醫(yī)療費用，大病保險主要是給予普通居民和新農(nóng)合用戶的補充保障。

 但是，大病保障的局限也比較多。

 以今年剛剛開始啟動的上海居民大病保險為例，目前僅能針對重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療這四大類大病進行保障，參保居民罹患上述大病后，在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險結算范圍的費用，在基本醫(yī)療保險結算后，個人自負的部分，納入居民大病保險報銷范圍，由保險公司按照報銷50%的標準辦理居民大病保險報銷服務。

 再以山東省的大病保險為例，2015年，該省居民大病保險起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上 (含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

  可以看出，各地大病保險一樣設置了起付標準、報銷比例、封頂線等限制性條件，無法全力覆蓋個人治療大病的費用支出。

 

商業(yè)重疾險：補充保障優(yōu)勢明顯

 以上談及的社會基本醫(yī)保及其延展出來的大病保險中所欠缺的保障部分，恰恰能通過商業(yè)重疾險得到“對癥”的解決方案。

 一方面，商業(yè)重疾險的理賠原則是“一經(jīng)確診即可賠付”，也就是說，除非是保險責任中明確指出需經(jīng)過180天觀察的疾病，一旦病人（被保險人）發(fā)現(xiàn)自己不幸罹患了重疾險合同中約定的其它大病，一般只要按合同規(guī)定有必要的確診依據(jù)，即可向保險公司申請理賠，而不需要任何發(fā)票去申請“事后報銷”，也不存在類似醫(yī)保異地就診報銷相當繁瑣困難的問題。商業(yè)重疾險這一“事前彌補”的保障，猶如一場“及時雨”，能為患病者及其家庭在早期治療中就提供足夠的資金支持，有利于病人及早治療，免去資金上的擔憂和困擾。

  另一方面，目前市場上的商業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品，其保障范圍除了行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的25種常見大病，大多還涵蓋了各種形形色色的“罕見大病”，保障范圍已經(jīng)相當全面。以太平人壽今年推出的重大疾病保險產(chǎn)品“福祿滿堂”為例，其保障范圍就非常全面，不僅涵蓋55種重大疾病，還對如輕微腦中風、原位癌、糖尿病及其并發(fā)癥等10種較為常見、但不屬于合同約定的重大疾病的的輕癥疾病給予基本保額20%的賠付，且該賠付不影響重大疾病的理賠責任，針對少兒、男性、女性高發(fā)的特定惡性腫瘤也同樣給予基本保額20%的賠付。

  對于社會基本醫(yī)保體系和商業(yè)重疾險的關系，太平人壽健康險專家這樣形容：“就像每一輛車都配備了剎車，當駕駛員看到前面可能存在的危險時或許可以用剎車來規(guī)避，但并不能因此排除所有的風險。為什么越來越多的車輛裝配了保險帶甚至氣囊？就因為這些裝備是補充的保障措施，能夠最大程度保障車上人員的安全。社會基本醫(yī)保就好像剎車，商業(yè)健康類保險就是保險帶，是對醫(yī)保體系的有利補充。沒有人會因為有剎車就不要保險帶，更不會有人有了保險帶就不用剎車，越來越多的人會想要配置氣囊。”